多发性骨折并创伤性休克病人病情危重,术前应正确估计病情,积极做好术前准备,术中严密监测与及时抢救,对提高创伤性休克病人的安全性,保障手术顺利进行有重要意义。现将我院2004年12月-2006年10月收治的多发性骨折并创伤性休克病人50例的麻醉管理经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男33例,女17例。年龄6-74岁,以20-45岁者为多,占64%。车祸及坠落致伤126例,占84%,其他致伤24例,占16%。多发性骨折64例;开放性骨折合并动静脉或肱动脉损伤24例;多发性骨折并大面积皮肤肌肉撕脱伤28例;肢体不全离断13例;伴腹内重要脏器损伤21例。休克程度轻度48例,占32%;中度66例,占44%;重度36例,占24%。
1.2麻醉前处理及麻醉:病人入室即开放两条静脉通道,积极扩容,补充平衡液,代血浆,纠酸,同时监测BP、HR、R、SPO2、ECG、尿量。听诊或光片有血气胸者即行胸腔闭式引流。本组病人均采用全麻,酌情给予咪唑安定、芬太尼、万可松快诱导气管插管,据病情选用芬太尼、异丙酚、万可松、γ-OH静注,异氟醚或安氟醚吸入,维持浅麻醉,术中均采用IPPV控制呼吸。术中经积极扩容血压不能维持者,应用了多巴胺加阿拉明升压,术程后段尿少者,同时进行脑、肾功能保护,激素、纠酸、强心、利尿等治疗。
2 讨 论
2.1麻醉方法选择 创伤休克病人的麻醉选择适当与否会直接影响病人的生理病理变化及治疗效果。其选择原则应根据病人的创伤部位、手术性质和病人情况及各种麻醉优缺点合理选择对机体影响小,又能满足手术要求的方法为安全。复合创伤病人择全麻加气管插管安全,适应术中病灶探查的应变及便于意外的复苏, 避免深麻醉,酌情选用对呼吸循环抑制作用最小的药物。控制呼吸,保证氧供。创伤病人多合并饱食,避免误吸。闭合性气胸病人先行胸腔闭式引流再诱导,防止张力性气胸。
2.2补充有效血容量 创伤休克病人,主要原因是创伤失血,使全身血容量减少,组织灌注减少,如处理不当将导致全身重要器官功能紊乱,甚至不可逆性休克。因此早期应及时补充有效血容量和稳定循环功能。一般根据失血程度需多少,补多少;失什么,补什么的原则,先输入1000-2000ml平衡液,既及时补充血容量又补充了功能细胞外液,纠正低血容量,降低血液粘稠度,改善微循环,对维持平衡起重要作用。还需要输入适量的胶体液,以维持正常的胶体渗透压来稳定血压。然后根据失血程度输入全血或浓缩红细胞,使红细胞压积恢复到35%左右,以保持红细胞压积及维持血液携氧能力,改善全身氧供,维持血压。同时输激素、葡萄糖酸钙,预防大量输血输液的不良反应。创伤性休克病人病情危重,常危及生命。一旦诊断明确应立即组织抢救,迅速建立静脉通道,补充血容量,恢复有效循环,保证各器官组织的血流灌注。根据病情适当的应用血管活性药物和一定量的碱性药物如5%碳酸氢钠以及常规吸氧以保证氧的充足供应,对维持生命体征处于稳定状态纠正休克具有重要价值。另外在抗休克的同时,应强调手术中彻底止血,除去原发病灶,方能使休克得到完全纠正。
2.3术中管理 术中对病人无创监测,观察病人生命体征和血氧饱和度、心电图、皮肤颜色、温度、颈外静脉充盈情况、尿量，随时调节输液输血速度。对腹内脏器损伤全麻病人术前插胃管,避免全麻后误吸,造成呼吸道梗阻。对四肢创伤应上气囊止血带,以便止血,避免血液再丧失,一般1小时松止血带1次,如为两肢体同时上止血带,不要同时松解,两侧松止血带时间要间隔20分钟,松时缓慢,减少松止血带太快或同时松止血带引起止血带反应。术中配合升压纠正酸中毒及激素药等综合治疗。
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